Militar
|
12 февраля 2019 года в 19:47
Биполярное расстройство: от мании к депрессии
Как диагностируют биполярное расстройство, что чувствуют люди с БАР и можно ли от него излечиться
13 NOVEMBER 2018
giphy.com
7
Поделиться
Отправить
Твитнуть
Биполярное аффективное расстройство (сокращенно БАР) — это психическое расстройство, при котором чередуются маниакальные и депрессивные состояния. В фазе мании у человека невероятно хорошее настроение, он энергичен, жизнерадостен и при этом легко раздражается. Во время депрессии взгляд на жизнь становится резко негативным, появляются суицидальные мысли, ненависть к себе.
В последнее время многие публичные люди рассказывают о том, что у них диагностировано БАР, и делятся своим опытом терапии. Это, с одной стороны, уменьшает стигму психических расстройств в обществе, помогает принять решение обратиться к специалисту в случае каких-то проблем. Но в некоторых случаях люди начинают заниматься самодиагностикой и принимать препараты в соответствии со своими взглядами, без консультации с врачом, отчего их состояние только ухудшается.
Изучение биполярного расстройства
Еще в Древней Греции врачи выделяли меланхолию и манию и заметили, что у некоторых пациентов эти состояния чередуются. Их пытались лечить: например, римский врач греческого происхождения Соран Эфесский (II век нашей эры) применял для этого воду из определенных минеральных источников. Оказалось, что после этого состояние больных улучшалось. По всей видимости, эта вода содержала соли лития. Ионы лития активно воздействуют на нервную систему, а психотропные препараты на их основе успешно используются для лечения маниакальных состояний и профилактики аффективных расстройств и в наши дни.
Вновь к описанию биполярного расстройства обратились только в середине XIX века. Два французских ученых, Жюль Байярже и Жан Фальре, в одно время независимо друг от друга описали под разными названиями одно и то же заболевание — «циркулярный психоз» или «помешательство в двух формах» — чередование меланхолии и мании. В конце XIX века основоположник немецкой психиатрической школы Эмиль Крепелин предложил разделить расстройства настроения и шизофрению. В понятие расстройств настроения были включены как монополярные формы, то есть только депрессия без обратной фазы, так и биполярные формы — маниакально-депрессивный психоз — то, что мы сегодня называем БАР. Учение Крепелина находилось в оппозиции работам Клейста и Леонгарда, которые пытались отделить биполярные расстройства и описать их отдельно. Концепция Крепелина господствовала до середины XX века, когда в работах Ангста, Перриса и Винокура было проведено окончательное разделение на биполярные и монополярные расстройства.
Рекомендуем по этой теме:
7 психических расстройств современности
После этого биполярное расстройство стали активно изучать. Были описаны состояния гипомании и смешанные состояния, начался поиск и изучение эффективных лекарственных средств для лечения биполярного расстройства. В 1980 году термин «маниакально-депрессивный психоз» был заменен на термин «биполярное аффективное расстройство». Потом исследователи заметили, что биполярное расстройство бывает неоднородным, и в 1994 году в американской классификации появились БАР I типа и БАР II типа. В классификации МКБ-10, применяемой в России и Европе, биполярное расстройство II типа до сих пор отдельно не выделяется, а только находится в подрубрике «другие биполярные расстройства», для него даже не указаны диагностические критерии. В связи с этим в России правильная диагностика БАР II затруднена. В утверждаемой в настоящее время классификации МКБ-11 планируется исправить это несоответствие. Новую классификацию стремятся привести в соответствие с вступившей в силу американской классификацией DSM-5, поэтому есть надежда, что врачи смогут ставить этот диагноз по МКБ-11, не сталкиваясь с формальными проблемами.
Смена состояний при биполярном расстройстве
Маниакальная и депрессивная фазы при БАР могут сменяться как по щелчку, за один день, без провоцирующих факторов. Например, накануне все было хорошо, а утром пациент просыпается с плохим настроением, ему ничего не хочется, ничего не интересно, хочется только остаться в кровати и отвернуться от всех, ничего не делать. Это типичная картина депрессивной фазы. Сложно выполнять даже элементарные действия, следить за собой, приготовить себе еду. Нарушается сон — как в сторону бессонницы, так и в сторону повышенной сонливости. Аппетит может полностью пропасть либо, наоборот, повыситься, особенно склонность к сладкому. Появляются мысли о собственной ничтожности, снижается самооценка, будущее рисуется только в мрачных тонах. Иногда появляются суицидальные намерения. В некоторых случаях при депрессии может проявляться психотическая симптоматика: пациент думает, что из-за него происходят все катастрофы в мире или что он уже умер, но почему-то остается на земле и у него сгнили все органы — это уже крайние случаи тяжелой депрессии.
Состояние мании наступает так же внезапно. У пациента неожиданно снижается потребность во сне, он спит по три-четыре часа, при этом бодр, активен, весел, общителен. У него появляется огромное количество планов, проектов. Он перескакивает с одного на другое, но ничего не может завершить. Нарушается способность критически оценивать происходящее и социальный контроль. Пациенты в состоянии мании могут совершать опрометчивые поступки, тратить огромные суммы денег на малополезные вещи, брать кредиты и вступать в беспорядочные половые связи, поскольку сексуальное влечение тоже существенно возрастает. Могут попасть в ДТП, так как водят автомобиль с огромной скоростью. Они говорливы и напористы, при этом их настроение может быть как радостным, приподнятым, и тогда такой пациент заражает всех своим весельем, так и озлобленным — и в этом случае окружающим тяжело выносить этого человека. Пациент может вести себя агрессивно, на пике мании возможны галлюцинации и бред.
В других случаях развитие очередной фазы происходит медленно и постепенно, ему предшествуют провоцирующие факторы (триггеры): психотравмирующая ситуация, употребление психоактивных веществ, перелет со сменой часовых поясов и так далее.
При классическом течении БАР фазы разделены: после мании или депрессии человек возвращается в норму и может находиться в ней годами, и следующая фаза наступит совершенно неожиданно. При другом типе течения фазы сдвоенные: пациент сразу переходит из мании в депрессию. Учащение фаз и формирование быстрой цикличности (четыре и более фаз в год) считается плохим прогностическим фактором и существенно ухудшает состояние пациента и качество его жизни.
Нейрохимические процессы, происходящие в мозге пациента с БАР, остаются не до конца изученными. При данном заболевании нарушается баланс между «возбуждающими» и «тормозными» нейромедиаторами, особенного в зонах мозга, отвечающих за эмоции и когнитивный контроль. Предполагается, большую роль здесь играют нейротрансмиттеры: дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК, глутамат и ацетилхолин. Считается также, что существенную роль могут играть нейропептиды: эндорфины, соматостатин, вазопрессин и окситоцин. Гипоталамо-гипофизарная система, функция щитовидной железы, а также биологические циркадианные ритмы также играют значительную роль в развитии заболевания.
БАР I и II типа
При БАР I типа имеются как развернутые депрессивные состояния, так и развернутые маниакальные состояния. При БАР II типа преобладают депрессивные фазы, тогда как периоды подъема — небольшие, короткие гипомании (легкая степень мании), которые пациентами и их окружением не воспринимаются как болезненные. Течение БАР II типа больше напоминает течение рекуррентной (монополярной) депрессии, но разделять эти расстройства крайне важно, поскольку при них требуется разное лечение. Пациенты с рекуррентной депрессией хорошо отвечают на терапию антидепрессантами, они могут применять их годами. При биполярном расстройстве антидепрессанты не только не всегда эффективны, но даже могут вызывать инверсию фазы в гипоманию, что ухудшает течение заболевания. Фазы сменяются чаще и протекают тяжелее, могут возникать смешанные состояния. Поэтому для эффективной терапии крайне важно диагностировать БАР II типа.
БАР I типа сложно не заметить: активно проявляются мании, вследствие чего существенно нарушается нормальное функционирование, пациенты часто попадают либо в больницу, либо в милицию, а депрессия настолько выражена, что ее невозможно игнорировать. При БАР II типа депрессивные эпизоды могут быть выражены в разной степени. Пациенты склонны обвинять себя, считать себя лентяем, неудачником. Если вовремя не начать терапию, человеку будет становиться все хуже и хуже.
Диагностика БАР
Сегодня биполярное расстройство диагностируется только клинически и обязательно врачом-психиатром. У психических расстройств, как и у других расстройств, есть критерии, которые прописаны в классификациях. Не любое снижение настроения соответствует критериям депрессии, как и не любое повышение настроения соответствует критериям мании или гипомании. Должны наблюдаться фазы настроения с конкретной длительностью. Для диагностики депрессии необходимо, чтобы состояние длилось как минимум две недели, для мании — хотя бы неделя, для гипомании — четыре дня. Должен присутствовать определенный набор симптомов, чтобы пациент соответствовал критериям диагностики.
Рекомендуем по этой теме:
Депрессия: причины и симптомы
Диагностика усложняется, если у пациента смешанное состояние, то есть одновременно присутствуют симптомы депрессии и мании. Например, настроение снижено, присутствуют идеи самообвинения и суицидальные мысли, но при этом мыслительные и двигательные процессы не замедлены, как при депрессии, а, наоборот, ускорены. Эти пациенты особенно подвержены риску суицида. Терапия смешанных состояний сложна, потому что классические препараты при них действуют не так быстро и эффективно.
Еще в XIX веке было установлено, что биполярное расстройство не может сочетаться с шизофренией, однако при нем могут присутствовать психотические симптомы. От правильной и своевременной дифференциальной диагностики зависит тактика лечения, прогноз и качество жизни пациента, поэтому крайне важно обращать внимание на присутствие нарушений настроения, особенно циклических, при наличии любой психотической симптоматики.
Как правило, БАР I типа развивается в возрасте от 15 до 25 лет, для II типа возрастная планка несколько выше — примерно до 35 лет, хотя описаны случаи и с более поздним началом. Часто первые эпизоды случаются в подростковом возрасте. В США биполярное расстройство могут диагностировать у детей уже в возрасте 5–6 лет, что с позиции классической психиатрии необоснованно рано.
Распространенность биполярного расстройства
Данные по распространенности существенно колеблются в зависимости от того, что оценивают исследователи: БАР I типа или БАР обоих типов вместе, поэтому цифры несколько различаются. Считается, что биполярным расстройством I типа страдает от 0,5 до 2% населения, а БАР II типа поражает до 5% населения. В расширенной концепции расстройств биполярного спектра цифра может достигать 8%. Если сравнивать БАР с шизофренией, которой неизменно страдает 1% населения, распространенность оказывается значительно выше. БАР I типа одинаково часто встречается у мужчин и женщин, а БАР II типа более распространено среди женщин.
В России за последние два десятилетия эпидемиологические исследования не проводились, а по имеющейся статистике эти цифры составляют примерно 0,01% населения, то есть они в сто раз отличаются от мировой статистики. Это означает, что наши врачи редко выявляют БАР и вместо него диагностируют у пациентов шизофрению либо депрессию. В результате больные долгое время получают неправильную терапию антидепрессантами или классическими нейролептиками, в том числе и долгими курсами, что нарушает качество их жизни.
Существует наследственная предрасположенность к БАР. Нельзя говорить, что есть один определенный ген, который обуславливает развитие БАР, это полигенное наследование. У тех, кто генетически предрасположен к нему, биполярное расстройство проявляется в основном на фоне психологических или физиологических стрессовых факторов. Кроме того, проявлению расстройства нередко способствует употребление психоактивных веществ, особенно наркотиков стимуляторного ряда.
Биполярное расстройство часто сочетается с другими психическими расстройствами, прежде всего тревожными. Пациенты с БАР часто злоупотребляют психоактивными веществами, занимаясь своего рода самолечением в попытках облегчить свое состояние, вместо этого усугубляя его. Часто БАР сочетается с расстройствами личности, в том числе с пограничным расстройством. Такие случаи особенно трудно диагностировать и лечить, потому что нужно, с одной стороны, медикаментозно лечить серьезное психическое заболевание, а с другой — вести психотерапию пациента с расстройством личности.
При сочетании биполярного расстройства и, например, расстройства личности приоритет отдается более тяжелому регистру — в данном случае это БАР. В первую очередь нужно компенсировать психическое расстройство, а затем заниматься психотерапией коморбидного расстройства личности.
БАР — это комплексное мультисистемное заболевание, оно не только влияет на функционирование мозга, но и приводит к сопутствующим соматическим патологиям, таким как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение иммунитета и эндокринной системы.
Терапия биполярного расстройства
В первую очередь обязательным является медикаментозное лечение. Оно состоит из нескольких этапов. Пациент попадает к врачу в какой-либо из фаз, в депрессии или мании, и первичные действия направлены на купирование этой фазы. Важно не усугубить течение самого заболевания, и от этого зависит группа используемых препаратов.
Психотерапия применяется уже в фазе ремиссии. В первую очередь это психообразование — информирование о самой болезни, о том, что нужно делать, чтобы предотвращать последующие приступы. Также могут использоваться методы когнитивной терапии, интерперсональной терапии и терапии социальными ритмами. В последнее время ведутся исследования диалектической поведенческой терапии и тренингов навыков эмоциональной регуляции.
Рекомендуем по этой теме:
10 вопросов к психологам
Биполярное расстройство — хроническое заболевание, поэтому медикаменты, как правило, приходится принимать длительное время, часто на протяжении всей жизни. Не всегда удается с первого раза подобрать такую терапию, которая бы полностью остановила приступы, хотя именно это является целью лечения. Для предотвращения развития фазы используется особая группа препаратов: нормотимики (стабилизаторы настроения) и некоторые атипичные антипсихотики. Применение антидепрессантов при БАР остается дискуссионной темой, в любом случае они не должны назначаться без препарата с нормотимическим действием. В некоторых случаях целесообразно проведение электросудорожной терапии (ЭСТ), которая отнюдь не является средством карательной психиатрии, а позволяет преодолевать резистентность к медикаментам. ЭСТ проводится с использованием миорелаксантов и под наркозом и является эффективной и безопасной альтернативой медикаментозному лечению, например, при беременности. В Австралии и Новой Зеландии ЭСТ активно используют и в качестве профилактической терапии.
Вопрос об отмене лечения может быть поставлен по инициативе пациента не ранее чем через пять лет отсутствия каких-либо симптомов заболевания.
Психообразование и психотерапия в первую очередь направлены на то, чтобы пациент учился выявлять ранние признаки обострения. В таких случаях можно вовремя скорректировать медикаментозную терапию таким образом, что пациент останется в интермиссии и не свалится в одну из фаз. Также проводится обучение нормальному режиму сна и бодрствования, труда и отдыха, выявлению и предотвращению запускающих фазы триггеров.
На сегодняшний день продолжается активное изучение различных аспектов БАР. Проводятся многочисленные исследования в области нейробиологии: ученые ищут объективные биологические маркеры, которые могли бы помочь клинической диагностике выявлять риск заболевания до того, как оно проявилось. Генетические исследования позволяют выявлять группу риска людей, у которых может возникнуть это заболевание, чтобы относиться к ним более внимательно. Также продолжаются исследования нейрохимических и метаболических процессов в мозге, в том числе с использованием высокотехнологичного оборудования (функциональная МРТ, PET), роли воспалительных факторов и даже влияния микрофлоры кишечника на течение заболевания. Продолжаются исследования лекарственных средств, поскольку даже при существующем достаточно широком арсенале препаратов не у всех пациентов удается добиться полноценной ремиссии. Проводится поиск и адаптация наиболее эффективных методик психотерапии и реабилитации с учетом специфических потребностей пациентов с этим заболеванием.
Читать полностью
Психология
361 публикация
ПСИХИАТРИЯДЕПРЕССИЯПСИХОТЕРАПИЯКЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯАНТИДЕПРЕССАНТЫБИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО АННА УШКАЛОВА
FAQ
1105 публикаций
View more
От редакции
5 нарушений восприятия
Почему кто-то слышит шум вместо музыки или видит серию статичных картинок вместо движения
16 OCTOBER 2018
giphy.com
7
Поделиться
Отправить
Твитнуть
Человек видит яркий, круглый и большой апельсин, но не понимает, что именно у него перед глазами. Или слушает музыку, а вместо нее слышит назойливый, резкий шум. Это может случиться из-за нарушений зрительного, слухового и тактильного восприятия, которые обусловлены не повреждениями органов чувств, а поражениями областей мозга, отвечающих за обработку информации. Такие нарушения называются агнозиями. Кратко рассказываем о некоторых из них.
Амузия и слуховые агнозии
Люди со слуховыми агнозиями не способны оценить смысл звука, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру. Существует три категории нарушений, связанных с восприятием звуков. Семантико-ассоциативные агнозии, к которым относится слухоречевая, вызваны поражениями в левом полушарии мозга, в частности височными долями и областью Вернике — частью коры, которая отвечает за усвоение и понимание речи, в отличие от области Брока, связанной с ее воспроизведением. Такие пациенты могут читать книги, общаться на языке жестов и даже говорить самостоятельно, но понимать устную речь они не в состоянии.
Рекомендуем по этой теме:
5 книг о немецкой классической философии
Другой тип нарушений связан с поражениями правого полушария. Простая слуховая агнозия характеризуется неспособностью распознавать неречевые звуки: голоса животных, шум воды, рокот самолета. Нарушения в этой области мозга также коррелируют с амузией — неспособностью воспринимать музыку. Под амузией в западной классификации понимают целый спектр нарушений: от легкого дефицита ритмической способности до всеохватывающей амузии, при которой любые музыкальные построения воспринимаются как шум, сравнимый с шумом дрели. Люди с амузией распознают пение, но воспринимают его как странный, непривычный тон голоса. Некоторые пациенты могут получать удовольствие от музыки, но в случае тяжелых нарушений они находят ее скорее раздражающей. Некоторые исследования ассоциируют амузию с тональной агнозией, при которой грамматические конструкции и смысл речи понимаются безупречно, но ее выразительные аспекты, такие как тон, тембр, эмоциональная окраска, остаются для человека невидимыми. Люди с амузией продемонстрировали нарушения в восприятии устной речи на северокитайском (мандаринском) языке, в котором для подчеркивания смысла слов используется интонация.
Амузия связана с множеством нарушений — как в анализе высоты тона и временных (ритмических) отношений, где задействованы правая и левая височные доли мозга, так и в работе памяти: у людей с нарушениями памяти могут быть проблемы с запоминанием и воспроизведением мелодий.
Прозопагнозия и зрительные агнозии
При зрительной агнозии человек не способен узнавать и определять информацию, которая поступает через зрительный анализатор, при этом элементарные зрительные функции, такие как острота и поля зрения и цветоощущение, у него сохранены. Эти нарушения возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий. Нарушения зрительного восприятия могут распространяться на разнообразные объекты и параметры. К примеру, при предметной агнозии человек не узнает предметы, хотя видит их. В тяжелых случаях он может вести себя, как если бы у него отсутствовало зрение, — ориентироваться по звукам и распознавать предметы на ощупь. Более «легкие» пациенты не узнают предметы на изображениях или не вычленяют их при наложении картинок друг на друга. При цветовой агнозии люди могут видеть цвета, в отличие от дальтоников, но не различают их: не могут сказать, какого цвета яблоко, или представить красное пятно. Буквенная агнозия характеризуется тем, что человек может правильно копировать буквы, но не называет их, а при симультанной агнозии он не может видеть ничего, кроме единственного объекта, на который направлено его внимание.
Рекомендуем по этой теме:
Ваза Рубина
В фильме «Лица в толпе» (2011) героиня страдает прозопагнозией — неспособностью различать лица. Ей приходится учиться узнавать и запоминать людей по другим признакам: походка, движения, шрамы, детали одежды. Это нарушение возникает при поражении правого полушария в области затылка. В тяжелых случаях прозопагнозии человек не узнает своего лица, лица родственников, знакомых, в более легких не способен узнавать лица по фотографиям. Причем отдельные части лица пациент может описать, но связать их в единое целое он не может. Люди с таким нарушением не могут описать эмоции, которые считываются по мимике: гнев, радость, страх, испуг, удивление. Не могут сказать, женское лицо перед ними или мужское.
Фантомные боли и соматоагнозии
При поражении различных отделов правого полушария, в частности теменной доли, могут возникать нарушения в восприятии частей собственного тела и их положения в пространстве. К таким нарушениям относятся фантомные боли, которые испытывают люди с ампутированной конечностью. Это частный случай соматической аллоэстезии, при которой пациенты ощущают у себя больше рук и ног, чем у них есть на самом деле. Люди с соматоагнозиями могут игнорировать половину своего тела, не понимать, какая из рук правая, а какая левая, испытывать трудности с определением своей позы. К соматоагнозиям относятся и разнообразные варианты отрицания своей болезни: паралича, снижения зрения и слуха, психического расстройства или афазии.
Акинетопсия
Это расстройство очень редкое, его часто относят к зрительным агнозиям. При акинетопсии пациент воспринимает движение как серию статичных картинок с размытым визуальным следом. Об этом нарушении известно мало. Большая часть того, что известно об этом чрезвычайно редком состоянии, была изучена в ходе исследования состояния одной пациентки. Она утверждала, что ей было трудно налить чай или кофе в чашку, «потому что жидкость, казалось, была заморожена, как лед», и она не могла понять, когда ей нужно остановиться. Пациенты с акинетопсией жалуются на проблемы в общении: им трудно фиксировать изменения в мимике собеседника и реагировать на изменения его эмоционального состояния. Такие люди чувствуют себя неуверенно, когда находятся в комнате с несколькими людьми одновременно, и не успевают отслеживать их перемещения; им сложно перейти улицу с оживленным движением. Помимо восприятия, акинептопсия также нарушает визуомоторные задачи, такие как достичь или поймать объект, ведь человек не может анализировать траекторию собственного движения. Причиной акинетопсии может быть поражение задней части зрительной коры или средней височной коры, нейроны которой реагируют на движущиеся стимулы.
Топографическая агнозия
Рекомендуем по этой теме:
Кора больших полушарий
Неспособность ориентироваться в пространстве может наступить в результате точечного повреждения мозга, например при инсульте. Она может быть как врожденным состоянием, в том числе и в отсутствие поражений мозга, так и частью прогрессирующего заболевания, такого как болезнь Альцгеймера. Следует отличать подобные состояния от распространенного у многих людей плохого чувства направления.
Люди с врожденной топологической дезориентацией не способны генерировать когнитивную карту — ментальное представление окружающей среды — и поэтому не могут использовать ее во время ориентирования. При эгоцентрической дезориентации люди не могут определить местоположение объектов относительно себя: описан случай женщины, которая, обладая нормальным зрением, не могла повернуться в нужную сторону, когда ее кто-то окликал. Дезориентация направления характеризуется неспособностью определить, в каком направлении нужно двигаться, чтобы добраться до места назначения, и описать маршрут до хорошо знакомого места. А пациенты с агнозией ориентиров могут различать типы зданий, таких как дом или небоскреб, но не могут идентифицировать конкретные здания, такие как собственный дом или знаменитые достопримечательности, поэтому им приходится следовать строго пространственному ориентированию. Некоторые типы агнозии не позволяют пациентам ориентироваться в новой среде.
Читать полностью
Мозг
313 публикаций
ПСИХИАТРИЯМУЗЫКАКОГНИТИВНАЯ ПСИХОЛОГИЯЗРЕНИЕЗРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАВОСПРИЯТИЕ ПОСТНАУКА
От редакции
99 публикаций
View more
Журнал
От «дурдома» к клинике: институционализация безумия в России
Когда появились нервные санатории, почему перестали связывать пациентов и как революция повлияла на психиатрию
24 MARCH 2017
«Даун-хаус»
7
Поделиться
Отправить
Твитнуть
В труде «История безумия в классическую эпоху» Мишель Фуко дал яркое описание того, что назвал «медикализацией безумия». В XVIII веке общественными приютами для душевнобольных (франц. asiles) руководили «альенисты» (от франц. aliéné — ‘душевнобольной’). В эти приюты принимали также инвалидов, вдов и подкидышей, и вместе с душевнобольными их население могло составлять сотни и даже тысячи человек. Приюты походили на государство в государстве, а заведовавшие ими (совсем не обязательно люди с медицинским образованием) — на феодалов, повелевавших судьбами своих подчиненных.
К концу XIX века положение изменилось: дома умалишенных стали называться психиатрическими больницами, заведовали ими врачи, а помещенные в это заведение люди превратились в «больных», «пациентов». Немногим позже эта история повторилась в России: здесь термины «психиатрия», «психиатрическая больница» широко распространились в конце XIX века.
Интерьер психиатрической больницы Бедлам в Лондоне, Уильям Хогарт // wikipedia.org
Долгаузы
Рекомендуем по этой теме:
Роль реформ в России XVIII века
Так называемые указы Петра I «о дураках» повелевали посылать людей беспутных, расточавших родительское имение, в смирительные дома. Но особых смирительных домов в первой половине XVIII века в России не было, поэтому находящихся в Тайном (Преображенском) приказе после освидетельствования предписано было отправлять в монастыри. Монастыри от безумных, как правило, отказывались. Лишь митрополит Иов построил в 1706 году в Колмове под Новгородом дом для подкидышей и инвалидов, куда принимали также помешанных. Таким образом, Колмовскую психиатрическую больницу можно считать старейшей в стране.
Церковь Успения Пресвятой Богородицы в Колмово // wikipedia.org
Екатерина II повторила приказ Петра изолировать безумцев, нарушающих покой, в «долгаузы» (от нем. Tollhaus — ‘сумасшедший дом’). Но за неимением долгауза буйных помешанных ссылали в суздальский монастырь. Наконец, в 1775 году был создан Приказ общественного призрения, ведающий приютами и богадельнями, включая дома умалишенных. Четыре года спустя в Петербурге открылся первый долгауз «для пользования сумасшедших». Это были шесть деревянных домиков, стоявших на том месте, где позже была построена Обуховская больница (после чего «дом умалишенных» стал ее отделением). Сначала в нем было 32 койки, позже их число перевалило за сотню, но мест все равно не хватало. Переполненность надолго сделалась бичом всех казенных заведений для душевнобольных.
Общество требует от психиатрических больниц изолировать тех своих членов, с которыми по каким-либо причинам трудно ужиться, и если больницы эти требования не выполняют, то их подвергают критике. За полвека существования приказа было построено 34 долгауза, а в 1852 году их было уже больше пятидесяти. Но и это было недостаточно, особенно в зимний период. Дома умалишенных, какими бы ужасными ни были условия содержания в них, давали кров и пищу, и бедные крестьяне часто помещали туда своих родственников на время, чтобы пережить бесхлебицу.
Отношение к душевнобольным
Долгаузы представляли собой места содержания душевнобольных, а не медицинские учреждения. До середины 1870-х годов они находились в ведении Приказа общественного призрения и управлялись чиновниками без медицинского образования. Часто применялись меры стеснения, что при недостатке медицинского персонала считалось неизбежным. Психиатр Сергей Корсаков, придя после окончания университета в Преображенскую больницу для душевнобольных, услышал от работавшего там старого и уважаемого врача: «В университете ведь вас мало учили психиатрии, вы даже, вероятно, не знаете, как связывать», и первым его уроком был урок связывания (цит. по: Эдельштейн А. О. Сергей Сергеевич Корсаков. М., 1948. С. 5).
Московская Преображенская психиатрическая больница, 1910-е гг. // wikipedia.org
Превращение приюта в клинику тесно связано с гуманизацией режима содержания душевнобольных. Уже в 1828 году московский врач Василий Саблер снял с больных цепи, ввел в обиход огородные и рукодельные работы, музыкальные инструменты. Одновременно он ввел в обычай «скорбные листы»: истории болезни, рецептурные книги, ординатуру.
Особый резонанс получила деятельность Корсакова на посту главного врача Преображенской больницы в Москве — он пропагандировал «пять систем: морального влияния, нестеснения, открытых дверей, рабочего режима, постельного режима. Этот процесс требовал от психиатров вести переговоры с властями и привлекать на свою сторону общественное мнение. Либеральные реформы 1860–1870-х годов и в особенности создание органов местного самоуправления — земств — способствовали реорганизации здравоохранения. В частности, земства могли требовать от правительства, чтобы оно обеспечило местами в больницах всех нуждающихся в этом душевнобольных. Это привело к открытию или расширению многих больниц в провинции.
Сергей Сергеевич Корсаков // wikipedia.org
Сельские колонии
Рекомендуем по этой теме:
5 книг о философии психиатрии
В соответствии с идеалом патриархальной общинной жизни на природе больницы часто строились как «сельскохозяйственные колонии» или «фаланстеры». Так возникли Бурашевская больница-колония Тверского земства, больницы-колонии в Сапогове Курской губ, в Галенчине близ Рязани, в Кувшинове близ Вологды, Карамзинская лечебница под Симбирском, больницы в Херсоне и Полтаве. Главными аргументами за размещение лечебницы за городом служили полный покой больных, наличие «необходимого простора», о котором могли только мечтать пациенты и персонал в тесных и скученных психиатрических заведениях города, и возможность организовать работы. Особенно целебными считалось возделывание земли и уход за животными, приближавшие пациента к целебной природе.
Разрабатывая проект больницы-колонии в Нижегородской губернии, психиатр Петр Кащенко отправился в поездку по Англии, Шотландии, Бельгии, Франции и Германии. За три месяца он посетил более дюжины психиатрических больниц и на основе увиденного составил детальный план больничных построек и поэтажные планы больничных корпусов. В 1895 году, руководствуясь указаниями Кащенко, меценат Иван Рукавишников приобрел под колонию часть бывшего имения писателя Павла Мельникова-Печерского в деревне Ляхово. Архитектор Павел Малиновский спроектировал колонию в соответствии со всеми пожеланиями психиатра, одним из которых был доступ пациентов к сельскохозяйственному и ремесленному труду. У больницы имелось 300–500 десятин земли, удобной для посева и огородных работ, с лесом и сенокосом, было выстроено здание для мастерских — соломенной, столярной, сапожной, портняжной.
Самарская земская больница для умалишенных. Больные на заготовке дров. Начало XX века
Трудотерапия
С одной стороны, считалось, что труд будет целебным только при условии, что он свободный и добровольный, если пациент сознает, что работает для своего выздоровления и не ждет вознаграждения, как за наемный труд. С другой стороны, для администрации больницы большой соблазн этот даровой труд пациентов использовать. При некоторых загородных больницах-колониях устраивались цеха и даже заводы. В начале 1900-х годов ткацкие мастерские Новознаменской больницы изготовляли такое количество сарпинки, что ее хватало не только на платья для сиделок и душевнобольных женщин, на летние костюмы для больных мужчин и служителей, но и на удовлетворение заказов соседней больницы Всех скорбящих. В Винницкой окружной лечебнице существовал целый кирпичный завод.
Новознаменская больница-колония для душевнобольных // encspb.ru
Земские больницы со временем также переполнялись, поскольку там оставались хронические больные, которых не выписывали или из-за неудовлетворительного состояния здоровья, или потому, что после выписки им просто некуда было идти. Организаторы психиатрической помощи постоянно думали над тем, что делать с хрониками. Для этого врач Николай Баженов сделал первую в России попытку организовать «посемейное призрение», или патронаж (от франц. patronage familial), когда больные за плату помещались в крестьянские семьи.
Частные психиатрические клиники
Условия содержания в казенных больницах были такими, что больницы эти иногда называли «филиалом ада». Неудивительно, что люди со средствами в них не обращались, предпочитая частные клиники. В 1830 году доктор медицины и хирургии Федор Герцог открыл первую в Москве частную психиатрическую лечебницу, где первоначально находились восемь человек.
На палату, где находилось не более двух человек, приходился один служитель. Медсестра работала с 4–7 больными, а врач осматривал 10–14 пациентов. Такие условия делали наказания и меры стеснения — цепи, смирительные камзолы — ненужными, хотя они еще долгие годы применялись в общественных больницах. В правилах предписывалось «с призреваемыми вообще обходиться возможно более кротко», а для развлечения «доставлять им приличные занятия». Если московская публика имела обыкновение приходить в дома умалишенных как в зоопарк — поглазеть на больных, то в частной лечебнице посещение публики не дозволялось.
Комната для дневного пребывания в Городской психиатрической больнице имени Н. А. Алексеева. Начало ХХ века
Преемники Герцога сняли решетки с окон, открыли двери лечебницы. Так называемая система нестеснения создала лучшие условия для наблюдения за больными. Большее разнообразие ситуаций, в которых оказывался больной, давало возможность изучать индивидуальный случай во всем многообразии проявлений. Сергей Корсаков заметил: если условия психиатрической больницы унифицируют пациентов и позволяют врачу обобщать клинический опыт, то более разнообразные условия содержания в частных клиниках дают возможность наблюдать случаи, которые в массе пациентов больших госпиталей могли бы остаться незамеченными.
Если от «желтых домов» (краска, в которую, как правило, были выкрашены дома умалишенных) все шарахались в ужасе, то частные лечебницы выглядели менее пугающе. Это обеспечило их успех у москвичей: в 1886 году в Москве было семь частных клиник с более чем 170 местами для пациентов. А всего в России вместе с московскими насчитывалось 13 лечебниц; в них помещалось около 400 больных, что, конечно, было лишь малой долей от общего числа призреваемых в домах умалишенных, примерно 6–7 %.
Семейные отношения
Рекомендуем по этой теме:
Представление себя другим в теории Гоффмана
В 1886 году Корсаков сделал в Кружке невропатологов и психиатров при психиатрической клинике Московского университета доклад «Об устройстве частной лечебницы». Он говорил о том, что частные лечебницы отличаются от общественных не только и не столько большим комфортом и лучшим уходом за больными, но также «особым строем, который почти невозможен в общественных заведениях и который оказывает благоприятное действие на душевнобольных» (Корсаков С. С. К вопросу об устройстве частных лечебниц // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1901. №1. С. 938–939). Этот строй — семейный характер лечебницы, который и дает ей многие психологические преимущества. Подобно тому, как в семье «заботы и мысли одного члена о другом... дают душе содержание и не дают чувствовать душевной пустоты», семейный характер отношений в лечебнице способен лучше заполнить время больного и поддержать «здоровые свойства его души».
Самарская земская больница для умалишенных. Больные за прядением льна. Начало XX века
Для того чтобы в лечебнице существовало подобие семейных отношений, утверждал Корсаков, необходимо присутствие женщины. Женщина составляет центр этого общежития, так как может войти во все детали жизни больного и оказывать ему те мелкие услуги, которые так сближают с человеком и на которые у врача, как правило, нет времени. Объединяющую роль женщины в лечебнице Корсаков, видимо, открыл на собственном опыте: в лечебнице, где он директорствовал долгие годы, эту благотворную роль играла владелица клиники Мария Федоровна Беккер. Она пережила Корсакова и стала советницей и товарищем его преемника Сербского. С «бабушкой русской психиатрии», как называли эту женщину в среде московских врачей, охотно общались и психиатры следующего поколения, например Петр Ганнушкин. Мужчина-врач — глава такой «семьи»; и персонал, и больные смотрят на него как на руководителя, так что «обыкновенно даже небольшое внимание врача ценится больным очень высоко».
Нервные санатории
Одним из главных терапевтических эффектов помещения в лечебницу считалось удаление из привычной домашней обстановки. В сочетании с режимом, движением на свежем воздухе, усиленным питанием, которое было особенно необходимо истощенным больным, и лечебным трудом сама по себе изоляция уже давала положительные результаты. Русские психиатры особенно ратовали за организацию загородных санаториев, так как условия деревенской жизни максимально приближены к природным, позволяют закаливание организма: хождение босиком в летнее время, воздушные и солнечные ванны, здоровый стол. Следуя природе, нужно было изгонять из лечебниц суетливость городской жизни и присущие ей развлечения: пикники, массовые прогулки, любительские спектакли с участием больных. Корсаков советовал при устройстве частных лечебниц «избегать роскоши... потому, что роскошь вообще принадлежит к ненормальным явлениям жизни», а психиатрия не может поощрять ненормальное.
Клиники и санатории, как правило, находились в изолированных от городской суеты местах, часто за городом. Жизнь клиники или санатория носила особый характер жизни в сообществе, семье; одним из самых существенных моментов было личное влияние психиатра. Эта особенность санаториев помогла развиться определенной философии, согласно которой врач лечит своей личностью, своим взглядом на болезнь, а не электризацией или ваннами. Жизнь в санатории лучше удовлетворяла потребности больного в свободе, самоуважении, лучшем лечении, но она же давала врачу возможность искать свои пути в психиатрии, уйти от мира официальной медицины, чтобы развивать собственные концепции или не развивать никаких, веря в эффективность собственной личности. Такая изолированность — недаром один из первых сторонников санаториев, немецкий врач Пауль Юлиус Мёбиус, называл их «светскими монастырями» — способствовала тому, что именно в санаториях и загородных клиниках вызревали новые концепции психотерапии. В санаториях также назначались физиотерапевтические процедуры: электротерапия, ванны, массаж, морские купания, минеральные воды, лечение кумысом, кефиром, на юге — даже виноградным соком.
Лев Толстой и Душан Маковицкий среди больных и врачей Троицкой окружной психиатрической больницы (разговаривает с больным, называющим себя Петром Великим). Фото Владимира Черткова, Государственный музей Л. Н. Толстого // russiainphoto.ru
Революция на улицах и в больницах
Рекомендуем по этой теме:
Дискуссии о причинах революции 1917 года
Весной 1905 года в больнице Святого Николая в Петербурге начались волнения персонала. Эта больница давно находилась в плачевном состоянии. До того как перейти к городу, она была тюремной. После перехода в ведение города условия в ней отнюдь не улучшились: в здании, рассчитанном на 300 человек, теперь помещалось 1200 больных, а зарплаты врачам и служащим даже уменьшились. Первая волна выступлений персонала началась во время Первомайской демонстрации 1905 года. Затем, за несколько дней до выхода Октябрьского манифеста, старший ординатор Григорий Трошин, один из организаторов профсоюза больничных работников, потребовал ухода главного врача Николая Реформатского с его должности и выбора нового руководителя на основе «всеобщего, прямого, равного и тайного» голосования. Трошина поддержали не только врачи больницы, но и младший персонал. Возглавляемая Трошиным и одним из смотрителей толпа рабочих ворвалась в кабинет директора и вывезла его на тачке за пределы больницы.
По сложившемуся в российских психиатрических больницах положению, главный врач управлял единовластно, «как царь»; расстояние между ним и младшими врачами — ординаторами — было таким же, как расстояние между начальником и безгласными исполнителями. В ноябре 1905 года события, подобные случившимся в больнице Святого Николая, произошли и в психиатрической больнице Харьковского губернского земства. Там рабочие потребовали отставки главного врача, а когда он отказался, вывезли его на тачке и решили созвать «учредительное собрание» — больничный совет. Коллегиальное управление в Харькове продлилось полгода, но в конце концов в дело вмешались полиция и армия. Последовали увольнения; Трошин и его единомышленники получили тюремные сроки.
Психиатрическая больницасвятого Николая Чудотворца // wikipedia.org
Февральская революция 1917 года возобновила дискуссии о демократизации больниц. Один из пострадавших от репрессий психиатров, Николай Вырубов, выступил с программой реорганизации психиатрии. Согласно этой программе, призрение душевнобольных должно находиться в руках общественных организаций; психиатрическая помощь должна быть децентрализована — приближена к населению; управление больницами должно быть коллегиальным, а директор — выборным; наконец, при государственном ведомстве народного здравия нужен был психиатрический совет при самом широком участии общественных организаций, психиатрических союзов и научной психиатрии. Вырубова поддержал один из наиболее активных членов Союза психиатров ― Кащенко. Он призывал организовать психиатрическую помощь (в частности, душевнобольным ветеранам войны) на самой широкой основе, с привлечением всех заинтересованных и компетентных лиц ― представителей земского и городского союзов, Петроградского комитета Союза городов, Русского союза невропатологов и психиатров, других психиатрических организаций Москвы и Петрограда, отдельных психиатров и санитарных врачей. Тем не менее предложения построить психиатрическую помощь на демократических принципах ни к чему не привели.
Та система, которая сложилась после Октябрьской революции, исключила участие общественности в организации помощи душевнобольным и коллегиальность управления больницами. В немалой степени этому способствовала война и последовавшая разруха. Вопреки замыслам ведущих психиатров, система охраны психического здоровья, сложившаяся в стране после Октябрьской революции, оказалась высокоцентрализованной и полностью под контролем государства.
Невропсихиатрические диспансеры
Первая мировая война и революция стали катастрофой для психиатрических больниц. К концу Гражданской войны число пациентов сократилось почти вчетверо по сравнению с предвоенным временем. Из-за нехватки персонала и переполнения больниц снова стали применяться смирительные меры, участились случаи насилия, в палатах появилась вооруженная охрана — все, с чем так боролись работники земской психиатрии. Назначенный на пост наркома здравоохранения Николай Семашко выступил с концепцией социальной медицины, основанной на трех принципах: бесплатная, управляемая из одного центра и профилактическая.
Идея социальной медицины (soziale Medizin), сформулированная немецкими гигиенистами, состояла в том, что, поскольку здоровье и болезнь определены обществом, здравоохранение должно начинаться с социальных мероприятий. Базовым учреждением социальной медицины должно было быть такое, которое бы объединило в себе функции лечебные, профилактические и просветительские. Им стал диспансер, сочетающий амбулаторный прием приходящих больных с санпросветительской и обследовательской работой. Специальный штат социальных работников должен был обследовать жилые дома и места работы и ставить на учет тех, кому якобы угрожала нервная или душевная болезнь. Это был переворот не только в практике организации психиатрической помощи, но и в теоретической психиатрии, во взглядах на душевную болезнь. Контингент подопечных психиатра, таким образом, существенно расширялся.
san
Первый «невропсихиатрический диспансер» открылся в 1924 году в Москве. В него вошли так называемый научный отдел психологии и психопрофилактики и амбулатория для приема приходящих больных, с лабораториями и кабинетами: психиатрическим, невропсихическим для пограничных состояний, невропатологическим, физиотерапевтическим с водолечебницей, по оздоровлению речи, по наркомании и алкоголизму. С 1925 года в диспансере работали курсы усовершенствования врачей, был набран штат сестер социальной помощи. Пять лет спустя были созданы другие невропсихиатрические и наркодиспансеры.
Однако в начале 1930-х годов социальная психиатрия подверглась критике: ее обвиняли в тенденции все здравоохранение подменять психогигиеной, «лечить, учить, направлять и руководить, вмешиваться во все более сложные отношения растущей жизни». Тем не менее диспансеры продолжали существовать, хотя их функции свелись к сбору медицинской статистики, амбулаторному приему, постановке на учет и направлению в психиатрические больницы. Идеи и практики психогигиены настолько прочно вошли в современную массовую культуру, что теперь «справка от психиатра» требуется и для получения водительских прав, а иногда и для приема на работу.
Читать полностью
Психология
361 публикация
ПСИХИАТРИЯПЕТР IЕКАТЕРИНА IIБОЛЕЗНЬСЕРБСКИЙ ВЛАДИМИРКАЩЕНКО ПЕТР ИРИНА СИРОТКИНА
Статьи
70 публикаций
View more
FAQ
Нарциссизм
Психолог Илья Плужников о нарциссическом расстройстве личности, умении производить впечатление и нарциссической депрессии
14 JANUARY 2019
«Нарцисс» (1590-е) Караваджо (фрагмент) // Wikipedia Commons
7
Поделиться
Отправить
Твитнуть
Нарциссизм — это феномен душевной жизни, который может проявляться в разной степени: от здорового до патологического. В современной психологии выделяют нарциссический тип личности. Термин «нарциссическая личность» был введен в 1925 году Робертом Уэлдером. С 1968 года Американская психиатрическая ассоциация использует понятие «нарциссическое расстройство личности», которым до сих пор обозначают патологическую форму нарциссизма. У любого расстройства личности бывают легкие, умеренные и тяжелые формы — это относится и к нарциссическому расстройству.
Расстройство личности и «нормальный» нарциссизм
Расстройство личности — это устойчивая характеристика поведения человека, особенность самосознания и межличностных отношений, которая возникает в юношеском возрасте и остается стабильной на протяжении всей жизни. Устойчивый паттерн определяет дезадаптацию: человек уже не может приспособиться к гибким, постоянно меняющимся условиям социума. В связи с этим он может попасть в поле зрения специалистов в области психического здоровья: психологам, клиническим психологам, психотерапевтам, психиатрам.
Дезадаптированному человеку может быть выставлен диагноз «расстройство личности»: параноидное, истерическое, антисоциальное, обсессивно-компульсивное и так далее. Нарциссическое расстройство личности может быть диагностировано на основании следующих критериев.
Критерии нарциссического расстройства личности
Проявляется всеобъемлющей напыщенностью в фантазиях и поведении, потребностью в восторженном отношении и недостатком эмпатии, что можно заметить начиная с раннего юношеского возраста в различном контексте по пяти или более из следующих признаков:
1. Грандиозное самомнение;
2. Поглощенность фантазиями о неограниченном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви;
3. Вера в свою «исключительность», вера в то, что должен дружить и может быть понят лишь себе подобными — «исключительными» или занимающими высокое положение людьми;
4. Нуждается в чрезмерном восхвалении;
5. Ощущает, что имеет какие-то особые права;
6. Использует других для достижения собственных целей;
7. Не умеет сочувствовать;
8. Часто завидует другим и верит, что другие завидуют ему;
9. Демонстрирует высокомерное, надменное поведение или отношение. [1]
Нормальные нарциссические люди — это люди, у которых на первый план в самосознании и межличностной сфере выходит амбициозность, уверенность в себе, конкурентность, перфекционизм, они ставят себе завышенные цели, самоуважение для них крайне ценно, и они всячески его оберегают. Благодаря этим личностным чертам они обладают способностями к руководящим должностям. У них есть склонность к получению позитивной обратной связи от других людей, они всегда ждут признания своих заслуг. Им важно знать, что они достигают поставленных целей и успешны. Таких людей достаточно много. Их адаптация в обществе не нарушена, а, напротив, очень успешна.
Согласно некоторым исследованиям, нарциссизм — это не просто тип личности, а черта характера, которая у всех выражена в разной степени. Зигмунд Фрейд, первым начавший научное изучение этого феномена, считал, что у людей есть первичный нарциссизм, который под влиянием неблагоприятных условий перерастает в более сложные формы неврозов и других патологических состояний психики.
Рекомендуем по этой теме:
Депрессия: причины и симптомы
Нарциссическое расстройство личности может наблюдаться в разной степени. При легком нарциссическом расстройстве люди не сильно дезадаптированы, приспособлены ко многим сферам социальной жизни, но в нескольких из них возникают специфические проблемы. Когда речь идет об умеренном расстройстве, проблемных сфер становится больше, и возникают явные симптомы, прежде всего широко описанная нарциссическая депрессия. Это обычная депрессия, но при внимательном рассмотрении становится ясно, что она вызвана недостатком позитивной обратной связи. Человек чувствует себя глубоко неудовлетворенным и уязвимым, потому что не получает признания своих заслуг.
При тяжелом нарциссическом расстройстве личности присутствуют нарушения поведения: скандалы, невозможность удержаться на работе, агрессивные импульсы и аутоагрессия, вплоть до попыток самоубийства.
По данным некоторых исследований, существует транзиторный, временный, нарциссизм. При других расстройствах личности могут возникать нарциссические защиты: чтобы сохранить целостность своего я в ситуации стресса, некоторые люди, не являющиеся нарциссичными по сути, могут проявлять нарциссические защиты. Их поведение может казаться нарциссическим, но это временная оборонительная тактика, которая при внимательном изучении не является стабильной.
Отношения с окружающими
Нарциссические люди склонны к манипуляциям. Если они не получают того, что дает им наполнение эго, восхищения со стороны других людей, они начинают выжимать обратную связь путем манипуляций. Они хотят, чтобы ими искренне восхищались, но ведь нельзя просто привязать собеседника и сказать: «Восхваляй меня». Нужно манипулировать более тонко.
Люди с нарциссизмом завидуют другим, считая, что те могут получать больше. Нарциссы постоянно чувствуют дефицит чего-либо, зависть разрушает их отношения. Они используют других людей для достижения выгоды.
Как правило, первое впечатление от человека с аномальным нарциссическим личностным типом — это восхищение, потому что эти люди очень много делают, чтобы впечатлять. Они хорошо одеваются, хорошо выглядят, у них красивая речь. Вся их самопрезентация изначально направлена на то, чтобы окружающие ими восхищались, — и обычно люди восхищаются. Но со временем чувствуется, что что-то идет не так. Как сказал современный психолог У. Кэмпбелл, люди с нарциссизмом похожи на шоколадный торт: сначала сладко, вкусно, но если этого много, то уже чересчур и даже вредно для здоровья.
Формирование нарциссизма
Причины патологического нарциссизма хорошо изучены. Как сейчас принято считать, они кроются в раннем детстве — возрасте около трех лет. С точки зрения психоанализа ранние детские травмы в широком смысле слова — это необязательно насилие, чаще всего пренебрежение, отвержение — приводят к тому, что человек стремится их компенсировать.
В раннем возрасте ребенок должен получить от своих воспитателей, прежде всего матери и отца, восхищение впервые возникающими инициативными действиями: «Вот посмотри, мама, что я нарисовал». И мама должна продемонстрировать восхищенный блеск в глазах, утверждает один из крупных теоретиков этого направления Хайнц Кохут. Если этого нет, мать холодная или критикующая: «Что ты бегаешь, что ты здесь шебуршишь, что это такое?!», то ребенок не понимает, что с ним не так, его внутренняя потребность быть восхищенным фрустрирована. Это чувство застревает в нем, и человек с ним живет всю жизнь, постоянно ждет от других людей восхищения, которое могло бы компенсировать дефицит, возникший в раннем возрасте.
Может быть и наоборот: потребности ребенка удовлетворяются мгновенно, и он даже не успевает их ощутить, испытать душевное напряжение от того, что он чего-то хочет. При столкновении с реальной взрослой жизнью, когда мамы с папой рядом нет, человек продолжает требовать от других людей максимально удовлетворять его потребности. У перехваленных людей больше психических и личностных нарушений, чем при классическом нарциссизме, при котором человек должен постоянно чего-то достигать, чтобы получить компенсацию. Люди с нарциссизмом создают впечатление по-настоящему успешных и вызывают недоумение: почему они так страдают, если у них практически все есть? Перехваленные дети, как в стихотворении Сергея Михалкова «Мимоза», — это люди другого склада, они не создают впечатления успешности, не вызывают восхищения. Едва ли мы можем сразу ахнуть, увидев такого человека.
Нарциссизм — психологический феномен
Рекомендуем по этой теме:
Тревожные расстройства
Есть психогенетические исследования нарциссических проявлений, в которых говорится о наследуемости этих признаков. Наиболее крупный цикл работ посвящен «темной триаде», которая включает три личностных черты: нарциссизм, макиавеллизм и психопатия. В наследовании «темной триады» действительно найдены генетические корреляции, но достаточно скромные.
Считается, что нарциссизм — это по большей части психологический феномен, генетический и биологический компоненты в его формировании минимальны. Нарциссизм складывается под влиянием неблагоприятных социально-психологических условий, начиная от узкосемейных отношений («мать — дитя») и заканчивая макрокультуральными, макросоциальными факторами. Нарциссические модели поведения поощряются в западноевропейской культуре: «Будь успешным, будь крутым». Чтобы быть счастливым, нужно обладать атрибутами успеха: мобильный телефон, автомобиль, костюм, удачный брак и так далее.
Нейрофизиологических исследований нарциссизма мало, и они показывают неспецифические данные. У пациентов с нарциссическим расстройством личности возможна функциональная дефицитарность лобных долей мозга, некоторых подкорковых структур; у них снижен контроль, и наблюдаются аффективные спады. Такой профиль нейрофизиологической дисфункции характерен для многих расстройств личности и многих психических расстройств. Специфики в устройстве мозга людей с нарциссизмом пока не удается найти.
Статистика и диагностика нарциссизма
Статистику, касающуюся расстройств личности, всегда сложно собирать и интерпретировать. Даже люди, которые отвечают всем критериям, описанным в психиатрических руководствах, могут не попасть в поле зрения специалиста по психическому здоровью, потому что у них нет дезадаптации: иногда они становятся адаптивными в определенном кругу. Если нарциссические люди попадают во властные структуры, на руководящие должности, то при всей своей патологичности могут там удерживаться очень долго, а порой и всю жизнь. Они не столько страдают сами, сколько заставляют страдать других людей, как выразился крупный психиатр ХХ века Курт Шнайдер.
Данные статистики по нарциссическому расстройству личности противоречивы. В некоторых областях мира оно может не встречаться вообще, в других регионах насчитывается до 10%. В среднем максимум фиксируется на уровне 6%, принятая статистическая цифра — это 1% среди всего населения. Среди пациентов в психиатрических клиниках и тюремного контингента таких людей гораздо больше, особенно те, кто поступает с депрессиями, суицидальными попытками, алкоголизмом, наркоманией и психическими расстройствами, которые сопровождают социальную дезадаптацию.
В разных странах различаются традиции диагностики расстройств личности. Например, в принятой в России Международной классификации болезней (МКБ-10) нет диагноза «нарциссическое расстройство личности», зато он есть в классификации Американской психиатрической ассоциации (DSM-5). Американская классификация создавалась под мощным влиянием психоанализа, а европейская международная классификация, которая принята у нас, — под влиянием классической психиатрии, где психоаналитические тенденции не учитывались, а больше отталкивались от биологии. У нарциссического расстройства биологических корней как таковых нет, в отличие, например, от шизоидного расстройства личности — это биологическое заболевание, обусловленное генетически. Поэтому нарциссизм как диагноз у нас ставится редко.
С другой стороны, есть нарциссические культуры — западноевропейские и те, где нарциссизм проявляется другим образом, например культуры восточных и африканских стран. Особая культура, традиции выставления диагноза, модели воспитания детей в совокупности приводят к тому, что где-то случаев диагностики нарциссизма будет очень мало, а где-то много.
Формы нарциссизма
Нарциссизм в форме, описанной в классификациях, встречается достаточно редко. В частной практике, психиатрическом стационаре и кризисных отделениях специалисты сталкиваются со смешанными формами нарциссизма.
Есть несколько описаний различных сочетаний сдвига в самосознании и межличностной сфере. Все формы нарциссизма охватывают не все сферы жизни, а зафиксированы на какой-то конкретной области, как утверждает крупный французский психоаналитик Андре Грин в работе «Нарциссизм жизни, нарциссизм смерти». Он выделяет соматических нарциссов и церебральных нарциссов. Соматические нарциссы, по Грину, — это люди, которые фиксированы на своем теле, культивируют его, ухаживают за ним, ходят в фитнес-центр, соблюдают диеты, делают омолаживающие процедуры, хорошо одеваются, то есть полностью сосредоточены на внешнем облике. Им необходимы идеальные тело, внешность, волосы. Церебральный тип (лат. cerebrum — «мозг») — люди, которые фиксированы на интеллектуальных характеристиках, успехах в сфере науки, культуры, искусства, нематериальных достижениях.
Кроме того, нарциссизм нередко сочетается с другими расстройствами личности. Худший вариант — то, что Отто Кернберг, специалист в области патологического нарциссизма, называет злокачественным нарциссизмом, а психолог Теодор Миллон — беспринципным нарциссизмом — форма, при которой нарциссизм спаян с антисоциальным расстройством личности. Это люди с дефицитом совести, аморальные, доминантные, склонные к обману, высокомерные и не просто манипулирующие другими людьми, а эксплуатирующие их. Если что-то идет не так, они могут мстить. Бесчувственные, жестокие, агрессивные, беспощадные, склонные к ненависти и ревности — они могут быть опасны, совершать убийства.
Миллон выделяет «амурных нарциссов», имеющих истерические черты. Для таких людей важны внешние атрибуты соблазнения, заигрывания, флирта, блеска. Они потакают своим телесным желаниям, завораживают, а также склонны к мошенничеству — эдакие брачные аферисты.
Элитарные нарциссы по Миллону — это церебральные по Андре Грину, то есть люди, которые постоянно жаждут чувствовать себя привилегированными и свой статус поддерживают ложными достижениями. У них фальшивый фасад, на который наклеены ярлыки. Они могут получать воинские звания, научные степени, быть академиками трех академий, на самом деле ничего не представляя собой.
Есть компенсаторные нарциссы, которые чувствуют свою неполноценность. У них низкая самооценка, и, стремясь ее повысить, они выстраивают свое поведение так, чтобы оказываться в центре внимания и быть предметом восхищения.
Нарциссизм как сексуальная девиация
Изначально, когда термин «нарциссизм» вводился в сексологию (его использовал еще Крафт-Эбинг, один из основателей клинической сексологии), имелась в виду патологическая склонность к мастурбации, получению удовольствия от созерцания себя в зеркале. Фрейд, конечно, знал эти работы и, когда он вводил свое понятие нарциссизма, черпал информацию оттуда. Но для Фрейда это более широкий, именно личностный феномен. Как сейчас мы понимаем, он был прав. Для сексологов XIX — начала XX века нарциссизм был узким понятием, связанным только с удовлетворением половой потребности. Это довольно редкая форма сексуальной девиации, и ее связь с нарциссическим расстройством личности неочевидна.
Терапия нарциссического расстройства
Рекомендуем по этой теме:
Пограничное расстройство личности
Современная психотерапия как наука очень много сделала для разработки терапевтических стратегий и тактик для лечения нарциссизма. Конечно, таблеток от нарциссизма не существует. Антидепрессанты, нейролептики, стабилизаторы настроения — основные группы препаратов, которые сейчас используются при лечении психических расстройств, — применяются только для снятия симптомов в ситуации дезадаптации. Люди с нарциссическим расстройством поступают в психиатрическую службу с депрессиями, тревожно-фобическими расстройствами, зависимостями от психоактивных веществ, и психиатры должны разбираться именно с психопатологическими проявлениями, которые видны невооруженным глазом.
После терапии препаратами человек возвращается в нарциссическую ситуацию, где высок риск, что снова все повторится, потому что основные проблемы не решаются медикаментозно, и их можно решить только с помощью психотерапии. Сам Фрейд говорил, что классический психоанализ для нарциссических расстройств не подходит и нужно искать особые пути — они были найдены после смерти Фрейда. Расцвет направления психотерапии нарциссизма пришелся на конец 1960-х — начало 1970-х годов. В основном это труды Хайнца Кохута и Отто Кернберга. Они разработали две разных стратегии работы с нарциссическими расстройствами, и обе стратегии показали свою эффективность.
Кохут — основатель селф-психологии, или психологии самости. Кернберг — представитель теории объектных отношений. Метод Кохута больше подходит для легких нарциссических расстройств, для людей, которые обращаются к психотерапевтам сами и про которых мы не можем со стороны сказать, что они настоящие нарциссы: человек успешный, у него все есть, как будто нет причин страдать, но он все равно несколько депрессивный. Для такого типа выбирают подход Кохута.
Подход Кернберга в основном для злокачественного нарциссизма, который сопровождается агрессией. Разработаны методики для правильной конфронтации с агрессией и работы с тяжелыми случаями. Психоаналитическая психотерапия (в широком смысле — психодинамическая психотерапия) считается пока наиболее эффективной для лечения нарциссических расстройств.
В эмпирических исследованиях доказана эффективность когнитивной психотерапии, где в основе лежит технология выявления нарциссических убеждений, которые могут звучать так: «Я должен быть лучшим, мной должны восхищаться, другие люди должны удовлетворять мои требования». Эти убеждения не присутствуют в сознании, но они определяют все поведение человека. В когнитивной психотерапии происходит встреча пациента с его убеждениями и оценка, насколько они для него удобны и приносят ли они ему какой-то ущерб, можно ли их заменить на более функциональные, зрелые, реалистичные представления о себе и других. В работе с когнитивным психотерапевтом пациент видит, что меняет собственные мысли, симптомы уходят, а жизнь налаживается. Доказательные данные научных исследований говорят в пользу психоаналитической психотерапии и когнитивной терапии. Существуют и другие формы психотерапии, но исследования еще не показали, что они эффективны.
Пациенту не нужно знать, что он нарцисс, чтобы обратиться к психотерапевту. Профессиональный психотерапевт озвучивает диагноз на определенной стадии лечения, когда пациент готов его воспринять и видит, что ему могут помочь. Часто врачи просто работают с пациентом, помогают справиться с трудными жизненными ситуациями, избавиться от симптомов, депрессии, тревоги, зависимости. Большой вопрос, можно ли избавить человека от нарциссического расстройства личности. Но существуют точные данные о том, что можно значительно облегчить жизнь пациенту и его окружению.
|
Шизофреник вернулся, вызывайте МЧС!!!!!!!!!!!